Especialista em Cirurgia do Aparelho Digestivo com área de atuação em Cirurgia Hepatopancreaticobiliar.

Como consequência ao grande e crescente número de exames de imagem solicitados na medicina (Ultrassonografia, Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética), cada vez mais e menores nódulos hepáticos tem sido diagnosticados. Muitas vezes esse diagnóstico é feito em pacientes assintomáticos ou mesmo com sintomas inespecíficos sem qualquer relação com o fígado. Comumente os nódulos hepáticos são primeiramente evidenciados em exames convencionais de Ultrassonografia de abdome. Tal diagnóstico tem causado muita preocupação por parte dos pacientes em virtude da conhecida relação entre nódulos hepáticos e câncer e tem levado muitos desses pacientes aos consultórios dos gastroenterologistas, hepatologistas e oncologistas para a investigação da natureza da doença.

Felizmente as lesões benignas são as principais causas. Isso é particularmente mais comum em pacientes jovens e assintomáticos. As lesões benignas mais comuns são os hemangiomas (tumor benigno de vasos sanguíneos), a hiperplasia nodular benigna (lesão reacional à malformação arterial) e os adenomas hepáticos (neoplasias benignas) que na maiorias das vezes e a depender do tamanho, no caso dos adenomas, requer apenas um correto diagnóstico ou acompanhamento através de exames de imagem por um tempo limitado.

Em algumas situações a possibilidade de câncer quer com origem primária no fígado quer por doença primária fora do fígado deve ser investigada. Desta forma, pacientes a partir da quinta década, com antecedente pessoal de câncer, com lesões múltiplas e portadores de cirrose formam um grupo de risco para lesões malignas, o que ainda assim não indica que necessariamente eles as tenham. As principais causas de lesões malignas são as metástases e o Hepatocarcinoma. Nesses casos pode ser necessário realizar outros exames para uma melhor investigação como Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética, Endoscopia digestiva, Colonoscopia, Exames de medicina nuclear, PET-CT ou mesmo biópsia do fígado.

Os pacientes com nódulos hepáticos em exame de imagem devem procurar o médico que tenha vivência no diagnóstico de tais lesões e que deve analisar o paciente como um todo, valorizando a história clínica e o exame físico assim como deve conhecer os objetivos e as limitações dos exames complementares e solicitá-los de forma precisa para cada paciente em particular. Dois são os erros comuns na condução desses pacientes e que devem ser evitados: em primeiro lugar ignorar lesões que devem ser investigadas e em segundo, fazer muitos exames em pacientes com lesões claramente benignas. Na primeira situação o retardo no diagnóstico pode comprometer o tratamento do paciente e na segunda pacientes com lesões benignas podem correr riscos desnecessários na realização de exames invasivos

À semelhança dos nódulos do fígado, cistos no pâncreas têm sido cada vez mais diagnosticados. A tomografia e a ressonância de abdome são os exames de imagem nos quais comumente o diagnóstico dos cistos é feito uma vez que a ultrassonografia abdominal convencional não tem tanta acurácia na avaliação do pâncreas já que o órgão está localizado profundamente, atrás do estômago.

Dois são os tipos principais de cistos de pâncreas. O primeiro é o Pseudocisto de pâncreas que é formado a partir de uma ruptura dos ductos do pâncreas após episodio de inflamação do órgão (pancreatite). Nessas situações espera-se que o cisto seja absorvido espontaneamente com o passar do tempo durante o processo de recuperação do organismo. Na menor parte dos pacientes, quando isso não ocorre, torna-se necessário a drenagem do cisto por endoscopia ou mesmo por cirurgia. O Pseudocisto do pâncreas embora possa complicar apresentando infecção, sangramentos e compressões dos órgão adjacentes, nunca pode evoluir para câncer uma vez que tem uma natureza inflamatória.

Os demais cistos de pâncreas são considerados neoplásicos e envolvem um grupo de vários tipos diferentes com algum potencial, variável entre eles, de sofrer degeneração maligna. Desta forma o cistoadenoma seroso, o cistoadenoma mucinoso, a neoplasia papilar intraductal mucinosa (IPMN) e o tumor de Frantz compõem esse grupo de cistos considerados neoplásicos. É esse grupo que necessita de uma atenção especial do médico no sentido de obter o diagnóstico correto e desta forma proceder o correto tratamento.

Comumente, após uma história clínica e exame físico bem feitos, um exame adequado de imagem (tomografia ou ressonância de abdome) realizado em aparelho moderno e por radiologista experiente é o primeiro passo no diagnóstico. As características anatômicas do cisto, do pâncreas e do ducto do pâncreas são aspectos importantes na definição da natureza do cisto. Na menor parte das vezes um exame de ecoendoscopia com punção do cisto (exame de endoscopia associado à ultrassonografia) pode ser útil embora seja considerado um exame caro e invasivo. Com todos esse dados juntos, um profissional experiente deve estar apto a definir a melhor forma de tratar de forma particular para cada paciente, a sua doença. Enquanto para alguns tipos de cistos como o Cistoadenoma Seroso apenas o acompanhamento com exames de imagem esteja indicado, para outros tipos de cistos neoplásicos como o Cistoadenoma Mucinoso, o IPMN de ducto secundário e o Tumor de Frantz, a cirurgia deve ser prontamente indicada caso o paciente tenha um bom risco cirúrgico.

O adenocarcinoma de pâncreas é pouco incidente na população em geral não constando entre os dez tipos mais frequentes de tumores malignos no Brasil. É um tumor considerado agressivo sendo diagnosticado normalmente em fase avançada em pacientes a partir da sexta década de vida. Seus sintomas estão relacionados principalmente à localização do tumor no órgão. Nos casos em que a cabeça do pâncreas é acometida, a icterícia (olhos amarelados) é frequente como sintoma inicial associada a perda de peso, inapetência (perda de apetite) e mal estar geral. Nos casos em que o corpo ou cauda são acometidos, o diagnóstico costuma ser mais tardio e a dor abdominal frequentemente está presente. Para o diagnóstico, a história clínica associada ao exame físico são etapa importante e são seguidos de exames de sangue e de imagem. Enquanto o Ultrassom de Abdome não é tão sensível para o diagnóstico uma vez que o pâncreas situa-se por trás do estômago, a tomografia ou ressonância magnética de abdome frequentemente localizam o tumor de forma eficiente. Em alguns casos a biópsia do tumor, realizada preferencialmente por Ecoendoscopia, pode ser necessária não sendo, entretanto, essencial naqueles pacientes em que a cirurgia para retirada do órgão é possível.

O tratamento para o adenocarcinoma do pâncreas depende de alguns fatores. O primeiro deles é o estadiamento que é a avaliação do comprometimento do organismo pelo tumor. Naqueles casos em que o tumor está localizado apenas no pâncreas e não envolve as estruturas arteriais adjacentes, uma cirurgia para remoção do tumor deve ser tentada. Nos casos em que existe esse envolvimento ou ainda estão presentes metástases a outros órgãos a melhor forma de tratamento é a quimioterapia isoladamente ou associada à radioterapia a depender de cada caso. O outro aspecto importante para o tratamento é reconhecer o estado físico do paciente e a presença de doenças associadas. Naqueles pacientes com um bom risco cirúrgico e com doença localizada a cirurgia da pancreatectomia deve ser realizada. A cirurgia é considerada o melhor tratamento para o adenocarcinoma de pâncreas uma vez que pode possibilitar a cura em casos iniciais ou quando isso não é possível, pode permitir uma sobrevida com melhor qualidade de vida.

Existem situações em que um tratamento neoadjuvante é necessário (quimioterapia realizada antes da cirurgia) e pode trazer benefícios aos pacientes. Normalmente tumores localizados que estejam invadindo veias importantes próximas ao pâncreas e em que a cirurgia de ressecção imediata carrega uma alta probabilidade de remoção incompleta do tumor são os pacientes com maior potencial de se beneficiarem com esse tipo de abordagem. Muitos centros de oncologia no mundo têm estudado esse tipo de tratamento e os resultados do real benefício desse tipo de tratamento serão em breve conhecidos.

Para os casos em que a ressecção do tumor não é possível, o paciente ainda assim pode se beneficiar da cirurgia com o objetivo de tratar a icterícia (olhos amarelos) ou a obstrução do duodeno. A colocação de próteses por endoscopia é outra possibilidade a ser avaliada neste cenário por ser um tratamento menos invasivo. Tais procedimentos são seguidos do tratamento com quimioterapia.

Apenas um médico habituado ao tratamento de pacientes portadores do AP pode definir qual o melhor tratamento a ser empregado dentre as várias possibilidades existentes para esse tipo desafiador de câncer.

Várias são as situações em que a ressecção do pâncreas (pancreatectomia) está indicada. Dentre elas encontram-se as lesões benignas representadas principalmente pelos cistos de pâncreas ou os tumores malignos entre eles o adenocarcinoma e os tumores neuroendócrinos, entre outros. Existem vários tipos de pancreatectomias como a ressecção da cabeça do pâncreas (cirurgia de Whipple) e as pancreatectomias corpo-caudais, distais, centrais e enucleações. Existe também os tipos de acesso para realizar as cirurgias que são o método aberto ou o laparoscópico. Este último pode ser realizado em alguns casos com vantagens em relação à cirurgia aberta.

O tipo de procedimento cirúrgico depende do tipo de doença e de sua localização. De uma forma geral as ressecções da cabeça do pâncreas são mais difíceis, mais demoradas e também associadas a maior risco que os demais tipos de cirurgias. Isso ocorre porque nessa região além da cabeça do pâncreas, outras estruturas anatômicas muito importantes como o canal biliar, o estômago e o duodeno guardam proximidade com o pâncreas o que na maioria dos casos obriga que tais estruturas sejam removidas concomitantemente no momento da cirurgia e depois reconstruídas.

Embora o índice de mortalidade com o procedimento cirúrgico tenha caído nos últimos 40 anos as complicações nas pancreatectomias ainda são muito frequentes incluindo entre elas as fístulas pancreáticas, o retardo do esvaziamento gástrico, o sangramento além das complicações gerais de todo procedimento cirúrgico como infecções, insuficiência renal, respiratória, arritimias, infarto agudo do miocárdio, entre outras. Preparar adequadamente os pacientes para as cirurgias de pancreatectomia é etapa fundamental para um bom resultado. Desta forma apenas os pacientes nutridos, sem infecções, sem distúrbios de coagulação, sem doenças cardiopulmonares ou renais importantes deve ser operados. Muitas vezes retardar a cirurgia com a intenção de compensar os pacientes antes do procedimento é melhor que realizar a cirurgia às pressas. A experiência por parte do cirurgião com o procedimento também é muito importante, são recorrentes na literatura médica publicações que relacionam melhores resultados cirúrgicos com cirurgiões ou hospitais em que uma grande volume de cirurgias de pâncreas é realizado. Outro aspecto importante é o cuidado pós-operatório. Os pacientes no pós-operatório devem ser acompanhados de perto, comumente por mais de uma visita diária na primeira semana de pós-operatório, para que qualquer desvio do curso normal do pós-operatório seja prontamente identificado e corrigido.

A Hepatectomia faz parte do tratamento de muitas doenças do fígado. As principais indicações são os tumores malignos e benignos, embora esteja indicada também raramente para outras situações como os casos de cálculos dentro do fígado, traumas e alguns cistos.

Para os tumores primários de fígado, mais frequentemente associados à presença de cirrose, além das hepatectomias parciais , o transplante de fígado e a ablação (destruição local sem ressecção) das lesões são as melhores formas de tratamento. Nesse cenário é importante a avaliação do caso por uma equipe multidisciplinar que envolva o hepatologista o cirurgião e o grupo de transplante de fígado.

Para alguns tipos específicos de tumores primários como por exemplo o tumor colorretal e os tumores neuroendócrinos, no caso de metástases para o fígado, a retirada cirúrgica da parte comprometida desse órgão é sem dúvida a melhor alternativa devendo sempre que possível ser tentada. Alguns cuidados, no entanto, devem ser observados ao se avaliar a possibilidade da cirurgia. As seguintes perguntas são essenciais: 1) A cirurgia de fato pode trazer benefícios?; 2) A cirurgia pode ser realizada com risco aceitável; 3) Esse é o melhor momento da cirurgia ou a quimioterapia deve anteceder o procedimento? Para responder essas perguntas é importante que o caso seja discutido entre o cirurgião, o radiologista e o oncologista.

Para que a cirurgia seja realizada com certa segurança, é recomendável que o cirurgião conheça a anatomia do fígado, estude no pré-operatório a relação anatômica do tumor com os vasos sanguíneos dentro do fígado, tenha disponível (em alguns casos) o ultrassom intra-operatório para identificação de estruturas importantes e conheça as estratégias no intra-operatório que reduzam perdas sanguíneas. Um bom anestesista com experiência nesse tipo de cirurgia é também recomendado. Além dos sangramentos, outras complicações importantes são a insuficiência hepática, as fístulas biliares e as complicações infecciosas. Tais riscos são maiores nos pacientes em que se resseca uma grande parte do fígado ou em pacientes portadores de cirrose. No pós-operatório os pacientes normalmente são encaminhados para a UTI para a recuperação e devem ser acompanhados por visitas frequentes até a recuperação total.

O fígado é frequentemente acometido por metástases nos paciente portadores de câncer no cólon ou reto e também é a principal causas de morte nesses pacientes. Embora na doença metastática, de uma forma geral, o papel da cirurgia seja via de regra paliativo, desde a década de 70 e início da década de 80 tornou-se evidente que a ressecção das metástases hepáticas em pacientes previamente operados de câncer colorretal estava associada a melhor sobrevida e até mesmo à possibilidade de cura em uma parte dos pacientes. Apesar disso, em virtude principalmente da pouca eficiência da quimioterapia à época, o tratamento cirúrgico apenas podia ser oferecido a uma pequena parcela dos pacientes. Atualmente graças a grande evolução que a cirurgia hepática vivenciou nos últimos 25 anos e também graças a disponibilidade de agentes quimioterápicos e biológicos mais eficientes um maior número de pacientes pode ser beneficiado com o tratamento cirúrgico. Índices de sobrevida em 5 anos de 50% são frequentemente descritos na literatura médica no tratamento da doença metastática restrita ao fígado naqueles pacientes em que a cirurgia pode ser realizada.

Para que a possibilidade do tratamento cirúrgico das metástases hepáticas seja alcançado, é muito importante que no momento do diagnóstico e até mesmo antes da cirurgia do cólon uma equipe multidisciplinar completa e integrada composta de oncologista clínico, cirurgião de fígado e de radiologista avalie o caso detalhadamente a fim de selecionar os pacientes que de fato possam ser beneficiados com o tratamento cirúrgico assim como para definir o melhor momento e o melhor tipo de cirurgia a ser realizada.